Formulaire pour la clientèle enfants et adolescents seulement.

Identification du demandeur

Le demandeur est:

MèrePèreConjoint/e du pèreConjoint/e de la mèreGrand-parentAutre

Identification des parents

Identification du parent 2

Identification du parent 1

Les parents sont:
EnsembleSéparés

Veuillez noter que l'accord des deux parents est nécessaire pour rencontrer un jeune de moins de 14 ans (loi du consentement aux soins des moins de 14 ans).

Identification de l'enfant ou de l'adolescent

Commissions scolaire:




Est-ce qu'un membre de la famille proche (parent, frère ou soeur) a déjà consulté un professionnel de notre clinique (requis)?

Déjà consultéJamais consulté

Si oui, veuillez le sélectionner dans la liste ci-dessous:

Identification de la problématique

Motif de consultation (requis):

Évaluation (cognitive, TDAH, des apprentissages)Suivi (aspects affectifs et comportementaux)

Est-ce que d'autres intervenants sont impliqués auprès de votre enfant en lien avec cette problématique?
OuiNon

Si vous avez répondu "Oui", veuillez sélectionner le ou les intervenants dans la liste ci-dessous: (il est possible de faire plus d'un choix en tenant la touche "shift" de votre clavier enfoncée)

Disponibilités

Veuillez noter que le temps d'attente dépend, entre autres, de vos disponibilités: plus elles sont grandes, moins le temps d'attente sera long. Le temps d'attente pour les plages horaires après 15h est généralement de 9 mois et plus.

Je suis disponible en tout tempsLundi AMLundi PM (avant 16h)Lundi après 16hMardi AMMardi PM (avant 16h)Mardi après 16hMercredi AMMercredi PM (avant 16h)Mercredi après 16hJeudi AMJeudi PM (avant 16h)Jeudi après 16hVendredi AMVendredi PM (avant 16h)Vendredi après 16hSamedi AMSamedi PM (avant 16h)

Acceptez-vous que l'on vous offre des rendez-vous de dernière minute, soit avec un préavis de 24 à 48 heures?
OuiNon




J'accepte que la Clinique de Psychologie de Blainville communique avec moi à propos de mon inscription sur la liste d'attente.