Formulaire d’inscription pour la clientèle enfants et adolescents seulement

Identification du demandeur

Prise en charge et date:

Suivi:

Nom complet*, il s'agit du prénom et du nom de la personne qui complète ce formulaire

Courriel* (requis pour suivis ultérieurs)
S.V.P. vérifiez bien votre courriel.

Numéro de téléphone*

Identification des parents

Le demandeur est:

MèrePèreConjoint-e du pèreConjoint-e de la mèreGrand-parentAdolescent-e faisant une demande pour lui ou elle-mêmeAutre; par exemple: tuteur. S.V.P.: spécifiez votre rôle dans l'espace réservé plus bas à la description de la problématique
Les parents sont:
ensembleséparés

Veuillez noter que l'accord des deux parents est nécessaire pour rencontrer un jeune de moins de 14 ans (loi du consentement aux soins des moins de 14 ans).

Identification de l'enfant ou de l'adolescent

Nom complet de l'enfant pour qui les services sont demandés*

Date de naissance* (Année-Mois-Jour)

École fréquentée*

Niveau scolaire*

Centre de services scolaire:

—Veuillez choisir une option—des Affluentsde la Seigneurie-des-Milles-Îlesde Lavalde la Rivière du Norddes Samaresde Sir Wilfrid Laurierde la Pointe-de-l'Îlede Montréaldes Laurentidesde Pierre-Neveude Marguerite-Bourgeoysd'English-Montréalde Lester-B.-Pearsonde Kativikd'autre Centre de services scolaireprivée (école privée) Mentionnez le nom de l'école dans l'espcace alloué à l'école fréquentée ci-haut

Est-ce qu'un membre de la famille proche (parent, frère ou sœur) a déjà consulté un professionnel de notre Clinique?*

a déjà consultén'a jamais consulté

[group Deja_consulte]
Si oui, veuillez le sélectionner dans la liste ci-dessous:
—Veuillez choisir une option—Mylène Auclair TourignyClaude BélangerCaroline ClicheMarie Josée DrouinAndré DumaisFrançois FillionMarie-Josée LabelleClaudia LaframboiseAnnie-Maude LangloisCéline LemireLouise MaurielloClaude RivestSylvie RouillierYanick BourgetKim DesrosiersNancy BrièreValérie ChevalierIsabelle Campeau-HunzikerNathalie SauvéNatasha BoucherCaroline Larouche[/group]

Identification de la problématique

Motif de consultation*:

demande d'évaluation neuropsychologique

Veuillez décrire les motifs de consultation selon votre perception* (100 mots maximum):
(Si vous avez coché "Autre" à la case "Le demandeur est" spécifiez dans l'espace disponible votre rôle)

Est-ce que d'autres intervenants sont impliqués auprès de votre enfant en lien avec cette problématique?
OuiNon
[group autres-intervenants]
Si vous avez répondu "Oui", veuillez sélectionner le ou les intervenants dans la liste ci-dessous: (il est possible de faire plus d'un choix en tenant la touche "Ctrl" de votre clavier enfoncée)

—Veuillez choisir une option—Intervenants scolairesIntervenants de la DPJIntervenants du CSSSIntervenants d'un centre de réadaptationIntervenants issus du milieu hospitalierAvocatsAutres professionnels issus du milieu privé, --i.e.: orthophoniste, psychoéducateur, ergothérapeute, etc.[/group]

Disponibilités

Veuillez noter que le temps d'attente dépend, entre autres, de vos disponibilités: plus elles sont grandes, moins le temps d'attente sera long. Le temps d'attente pour les plages horaires après 15h pourrait être de plusieurs mois. Lorsque vous mentionnez une disponibilité pour un suivi à distance, il s'agit du suivi en entier en mode visuo-conférence.

L'adolescent qui demande une consultation est disponible pour un suivi en mode visuo-conférence exclusivementL'enfant pour qui une demande de consultation est faite est disponible pour un suivi en mode visuo-conférence exclusivementJe suis disponible en tout tempsLundi AMLundi PM (avant 16h)Lundi après 16hMardi AMMardi PM (avant 16h)Mardi après 16hMercredi AMMercredi PM (avant 16h)Mercredi après 16hJeudi AMJeudi PM (avant 16h)Jeudi après 16hVendredi AMVendredi PM (avant 16h)Vendredi après 16h

Accepteriez-vous que l'on vous offre des rendez-vous de dernière minute avec un préavis entre 24 à 48 heures?
OuiNon

S.V.P.: Vérifiez bien l'adresse courriel que vous avez inscrite en début de formulaire

En complétant le formulaire pour inscrire un nom sur la liste d’attente à la Clinique de psychologie de Blainville, vous consentez à ce que les données personnelles communiquées soient enregistrées via une plate-forme en ligne. Les données personnelles seront consultées par des psychologues de la Clinique de psychologie de Blainville dans l’objectif d’une prise en charge de votre demande de consultation. Les données recueillies seront détruites de façon sécuritaire de la plate-forme en ligne suite à la prise en charge de votre demande ou suite à votre refus de demeurer sur la liste d’attente après 4 mois. Suite à votre inscription, vous recevrez un courriel automatique de confirmation, puis, si vous n’avez pas encore reçu de services après 4 mois, vous recevrez un second courriel automatique qui vous demandera de répondre « oui » ou « non » afin de conserver votre place sur la liste d’attente ou de quitter la liste d’attente.

En cochant cette case, j'accepte que la Clinique de Psychologie de Blainville communique avec moi à propos de mon inscription sur la liste d'attente.