Formulaire d’inscription pour la clientèle enfants et adolescents seulement

    Identification du demandeur

    Identification des parents

    Identification du parent 1

    Identification du parent 2

    Le demandeur est:

    MèrePèreConjoint-e du pèreConjoint-e de la mèreGrand-parentAdolescent-e faisant une demande pour lui ou elle-mêmeAutre; par exemple: tuteur. S.V.P.: spécifiez votre rôle dans l'espace réservé plus bas à la description de la problématique
    Les parents sont:
    ensembleséparés

    Veuillez noter que l'accord des deux parents est nécessaire pour rencontrer un jeune de moins de 14 ans (loi du consentement aux soins des moins de 14 ans).

    Identification de l'enfant ou de l'adolescent

    Centre de services scolaire:

    Est-ce qu'un membre de la famille proche (parent, frère ou sœur) a déjà consulté un professionnel de notre Clinique?*

    a déjà consultén'a jamais consulté

    Si oui, veuillez le sélectionner dans la liste ci-dessous:

    Identification de la problématique

    Motif de consultation*:

    demande d'évaluation neuropsychologique

    Est-ce que d'autres intervenants sont impliqués auprès de votre enfant en lien avec cette problématique?
    OuiNon

    Si vous avez répondu "Oui", veuillez sélectionner le ou les intervenants dans la liste ci-dessous: (il est possible de faire plus d'un choix en tenant la touche "Ctrl" de votre clavier enfoncée)

    Disponibilités

    Veuillez noter que le temps d'attente dépend, entre autres, de vos disponibilités: plus elles sont grandes, moins le temps d'attente sera long. Le temps d'attente pour les plages horaires après 15h pourrait être de plusieurs mois. Lorsque vous mentionnez une disponibilité pour un suivi à distance, il s'agit du suivi en entier en mode visuo-conférence.

    L'adolescent qui demande une consultation est disponible pour un suivi en mode visuo-conférence exclusivementL'enfant pour qui une demande de consultation est faite est disponible pour un suivi en mode visuo-conférence exclusivementJe suis disponible en tout tempsLundi AMLundi PM (avant 16h)Lundi après 16hMardi AMMardi PM (avant 16h)Mardi après 16hMercredi AMMercredi PM (avant 16h)Mercredi après 16hJeudi AMJeudi PM (avant 16h)Jeudi après 16hVendredi AMVendredi PM (avant 16h)Vendredi après 16h

    Accepteriez-vous que l'on vous offre des rendez-vous de dernière minute avec un préavis entre 24 à 48 heures?
    OuiNon

    S.V.P.: Vérifiez bien l'adresse courriel que vous avez inscrite en début de formulaire

    En complétant le formulaire pour inscrire un nom sur la liste d’attente à la Clinique de psychologie de Blainville, vous consentez à ce que les données personnelles communiquées soient enregistrées via une plate-forme en ligne. Les données personnelles seront consultées par des psychologues de la Clinique de psychologie de Blainville dans l’objectif d’une prise en charge de votre demande de consultation. Les données recueillies seront détruites de façon sécuritaire de la plate-forme en ligne suite à la prise en charge de votre demande ou suite à votre refus de demeurer sur la liste d’attente après 4 mois. Suite à votre inscription, vous recevrez un courriel automatique de confirmation, puis, si vous n’avez pas encore reçu de services après 4 mois, vous recevrez un second courriel automatique qui vous demandera de répondre « oui » ou « non » afin de conserver votre place sur la liste d’attente ou de quitter la liste d’attente.


    Services de psychologie,  de psychothérapie et de neuropsychologie